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医疗保障:为期三个月,倒查医院两年半
加入日期:2023/11/20 9:05:01  查看人数: 1775   作者:admin
2023年步入尾声,针对医疗领域的检查依然强势。

01、云南公布飞检细则:时限、内容、流程...

近日,云南医保局官网发布《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》,并公布了《云南省2023年医疗保障基金飞行检查实施方案》(简称《方案》)。

2023年飞行检查时限为2021年1月1日—2023年6月30日期间医保基金使用和管理情况,必要时可追溯检查以前年度。根据《方案》,此次将选取检查时限内医保基金结算支付金额前2名且近2年内未进行过国家和省级飞行检查的定点医疗机构,以及开通统筹基金支付的定点零售药店作为被检机构。每个州(市)检查2家定点医疗机构、2家定点零售药店,由省医保局确定被检医药机构名单并统一提取被检机构的医保数据。此外,由省医保局确定被检医药机构所在地的医保经办机构直接作为被检对象。经过多年的完善与发展,飞检的震慑力度和精细度均明显提升。《方案》指出,本次云南飞检的检查内容分为以下三个部分:

定点医疗机构

聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液净化等重点领域,突出串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,虚计诊疗服务次数,篡改肿瘤患者基因检测结果,药品耗材集中带量采购等执行情况,全国统一的医保信息业务编码应用以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。

定点零售药店

将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品,空刷、盗刷医保凭证,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目,伪造处方或参保人员费用清单,为非定点零售药店或中止医保协议期间的定点零售药店及其他机构进行医保费用结算等行为。

医保经办机构

医保费用审核、结算、拨付情况,对门诊慢特病待遇认定、定点医药机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算等,DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定,智能审核系统使用等情况。

根据《方案》,云南省计划2023年11月—2024年1月期间实现对全省16个州(市)全覆盖检查,飞行检查安排8个批次,每批次2个检查组,每个检查组检查1个州(市),检查组总人数控制在25人以内,原则上7天以内完成检查任务,可视情况适当延长检查天数。

具体安排如下:

今年8月,2023年度国家医保基金飞行检查已经正式启动。据国家医保局披露,检查组已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等省区市开展飞检工作,一场“高规格”的医保大检查正在飞速席卷全国。

02、医保监管越来越细

近年来,国家针对医保监管持续加压,医保飞检是其中的重要手段之一。根据国家医保局数据,今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构,处理违法违规机构298家,追回医保相关资金2.1亿元。在一系列检查的震慑下,医保违规行为得到了有效遏制,但却呈现出隐蔽化发展趋势。为了保障监管效果,医保飞检迎来了新的升级,其中就包括智能化手段的应用与普及。今年3月,国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》,医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的情况被直接列入飞检启动情形。传统的人力监管难以兼顾到所有细节,智能化的应用将医保监管提升到了新的维度,且已经取得了相应成效。2022年6月,福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查,发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题,涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。今年9月,国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》,要求到2025年底,规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立。本次云南飞检中,智能审核系统的使用情况也是医保经办机构的检查内容之一。在智能化手段的助力下,医保监管的“网”变得越来越密。除了应用到飞检外,智能监控/审核的应用使得医保监管的精细度全面提升。10月8日,国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》提到,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)等法规规章,监管对象由医疗机构延伸至医务人员监管对象也在智能化驱动下越发精细。根据云南的《方案》,本次针对医疗机构的检查聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液净化等重点领域,其中将涉及大批高值耗材。在医保监管中,高值耗材始终是重点关注对象之一。今年5月,国家卫生健康委联合十三部门发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》,明确了要加强医保基金规范管理及使用,具体包括:聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材,规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材: 

2023年已经进入尾声,但医疗领域的大检查才刚拉开帷幕。