“感觉都不是我了。”

 

　　5月22日，坐在记者面前的孙宏涛如是说，微笑中透着疲惫。“几天没着家”，他淡粉色的衬衫上，显出深深浅浅的褶皱。

 

　　孙宏涛是北京阜外心血管病医院(以下简称阜外医院)心血管外科副主任医师。同时，他还是一个“医生集团”的主要创建者。

 

　　所谓“医生集团”，实际上是一个名为“大家医联”(以下简称“医联”)的医生多点执业平台。在这个平台上，优质医生资源在不离开所在医院的前提下，对接有需求的基层医疗机构。

 

　　目前，尽管“医联”已获得投资机构千万元级规模投资，“老板级”的管理层也到位了，但还有人才、保险等诸多方面需一一落实。这也是孙宏涛忙碌的缘由所在——他只能利用业余时间，四处谈合作。

 

　　作为北京三甲医院的一名医生，他的本职工作其实并不轻松。就在接受记者采访的前一天，孙宏涛负责的手术从早上8点一直持续到下午4点。

 

　　有媒体把“医联”称为全国首个获得巨额投资的体制内“医生集团”。这也暗示着，从“医生集团”的角度而言，“医联”并非孤例。

 

　　政策为医生多点执业“铺路”

 

　　5月8日，“哈特瑞姆心律专科医生集团”在北京正式宣告成立。这一“医生集团”由7位国内知名的中青年心律失常专家联合创建。

 

　　他们来自北京的6家大型三级甲等教学医院，多数是所在医院亚专业组负责人。其中一位，是孙宏涛的同学。

 

　　更早成立的“医生集团”还有万峰心血管专家联盟。万峰现任北京大学第三医院心脏外科主任，在业内被视为医生自由执业领域最早探索者之一。

 

　　然而，真正意义上的自由执业，在当下中国的医疗环境中并不存在。

 

　　我国现行的执业医师法自1999年5月1日起施行，其第二章第十四条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”。

 

　　实践中，医师执照只能在一家医疗机构内实现单点注册。这就给医生多点执业、自由执业形成障碍。

 

　　2005年4月30日，卫生部(2013年3月17日，国家卫生和计划生育委员会正式挂牌，以下简称卫计委)发布《医师外出会诊管理暂行规定》。按此规定，经医生所在医疗机构批准，可以为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

 

　　有了这一规定，用“外出会诊”形式某种意义上实现多点执业的医生并不在少数。只不过，很多人认为：这种多点执业并不固定，而是有一定随机性、短期性。

 

　　此外，在基层医疗机构对优质医生资源的强烈渴求下，医生利用节假日“走穴”现象并不鲜见。“走穴”不仅包括出门诊，还包括做手术。后者，在业内俗称“飞刀”。

 

　　据媒体报道，全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫也曾表示，很多有经验的医生星期五就坐飞机出去“走穴”，“偷偷地去”。

 

　　自2009年“新医改”启动开始，在政策层面，医生多点执业多次被提及。

 

　　2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”。

 

　　2009年9月16日，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，对医师多点执业作出规范。

 

　　其中提到：“医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准，并在《医师执业证书》中增加执业地点。”且“医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个”。

 

　　2011年，“鼓励医生到基层多点执业”首次被写进李克强总理的《政府工作报告》。而到了2014年11月，国家卫计委和相关部门印发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(以下简称《意见》)，要求简化多点执业程序，鼓励探索备案制。

 

　　北京的新政紧随其后。2014年12月，北京市实施了新版多点执业政策，取消了院长书面同意的审批环节和执业地点数量限制。浙江、广东等地的多点执业政策也陆续出台。

 

　　“医生集团”被指进入“战国时代”

 

　　在政策利好的大背景下，孙宏涛认为，“医联”生逢其时，“各方面与国家的要求都是一致的”。

 

　　眼下，“医联”的“年龄”还只有两个多月。但一年多前，医生孙宏涛就已经与友人开始了筹划。他们的想法是，医改“只有医生群体参与、深度参与，才能真正成功”。

 

　　孙宏涛认为，医院里的医生呈金字塔形结构。“医联”最初瞄准的，就是这个金字塔的中上层。他们往往“临床经验丰富，医术没话说，却无法完全施展才华，也难以得到与能力匹配的资源”。

 

　　在一些大型公立医院，有时甚至教授头衔的医师也有力无处使。

 

　　孙宏涛说，北京一家三甲医院的一位教授，就曾写信给山西、河南等多地的医院自荐。一开始，这位教授被对方当成骗子。不过，“验明正身”后，合作很快开始了。

 

　　医生们对“医联”的热情很快显现出来。“很多医生找我吃饭，往往上来大家先倒苦水，希望找出路。”孙宏涛说，在“医联”的团队里，已经聚集了一百多位医生，来自北京多家“大牌”医院，“不少人比我资历高”。

 

　　除了副主任医师群体、主任医师群体，一些“站在金字塔尖”的顶级专家找了过来。“他们希望能借助这个平台，带动团队建设。”

 

　　而早在体制内的“医生集团”不断萌发之前，一些“出走”医生在体制外也开始打造他们的团队。

 

　　曾任三甲医院上海东方医院血管外科主任的张强，就是其中一位。

 

　　2013年上半年，“很早就提出了‘医生集团’这个词”的他，已经开始了自己的尝试。

 

　　按照张强的规划，他的“医生集团”要做自由执业医生的“娘家”，助其打理各种事务，包括签约、法律支持等。

 

　　张强还曾对媒体强调，他们并非“医生猎头”。“猎头只是搭一个线，最终是医生和医院去签约，猎头拿介绍费。”

 

　　“真正的‘医生集团’应该是医生抱团的一个组织，而不是中介机构。”在接受记者采访时，他补充道。

 

　　伴随着互联网经济勃兴，更多的商业资本也进入了医疗领域。多点执业的政策推进，成为市场一大利好。

 

　　3月28日，挂号网宣布成立“微医集团”。成立当天，就有北京一家三甲医院主任医师率专家组加入。

 

　　4月21日，中国平安旗下的互联网健康管理产品上线，可为平台上的患者提供转诊服务。

 

　　此外，互联网医疗平台好大夫在线副总裁何波也透露，多点执业的医生团队，可以独立加入其平台，无需所在医院、科室信息。

 

　　在孙宏涛看来，“医生集团”正是风起云涌之时。万峰则用“战国时代”一词来形容这一情形。

 

　　不过，“医联”并不反对合作医生同时与其他“医生集团”签约。“我们认为医生是自由的。”孙宏涛说，未来“医联”平台可能有实体，比如和一家民营机构合作，把签约医生注册在该机构。

 

　　真正落地面临多重障碍

 

　　认为多点执业尚存在很大风险的人，并不在少数。

 

　　一些公立医院院长对此的表态是：以医生的身份很欢迎，但如果以医疗行政管理者的身份，不得不考虑人力资源流失、队伍稳定性等问题。

 

　　2014年全国两会期间，中国中医科学院西苑医院副院长史大卓就曾对媒体说：“中国的医疗卫生资源分布很不均衡，允许医生多点执业，可有效缓解‘看病难、看病贵’，还能让医生的价值最大化，绝对是个好事。可目前如果我们医院有哪个医生向我提申请，我不会批准。”

 

　　史大卓认为，除非打破医生与医院间的隶属关系，否则多点执业真正落地比较难。

 

　　“我只能说，公立医院院长如果不反对本院医生去别的医院执业，真的算是宽宏大量了。”张强对记者表示。

 

　　在他看来，体制内“医生集团”面临的挑战比体制外医生要更大。

 

　　也是在2014年，第24届全国肿瘤医院管理学术研讨会上，一场有关多点执业的辩论会的反方抛出的问题包括：“一旦像泰国那样开放医师多点执业，最优秀的医生将不是去边远贫困地区，而是去了大城市大医院”“如果你开放了医生，可以拿外快，整家医院立刻人心浮动”“偷偷摸摸多点执业是有医疗安全风险的，谁来担”。

 

　　这3个问题并不新鲜，却代表了很多人，尤其是医院院长们的忧虑。

 

　　实际上，业内专家和探索者们也在试图给出这些问题的答案。

 

　　北京大学国家发展研究院教授刘国恩曾对云南昆明的医师多点执业进行调研。结果发现，同级医院之间的多点执业仅占30%，绝大部分医生都是从上一级的医院走向下一级的医院。他认为，这正是医改所追求的方向。

 

　　谈及医疗安全风险，孙宏涛表示，这可以用保险的形式解决。“为加入的医生买保险，再加上签约医院的保险，可为他们提供双重保障，甚至考虑为他们定制保险。”

 

　　至于人力资源流失问题，北京大学卫生法学研究中心主任孙东东在接受记者采访时提出：“关键在于(医院方面)建好制度，既有激励制度，同时要有约束制度，还要有奖惩制度。”

 

　　似乎每一个问题都有解决方式。但在现实中，多点执业所面临的障碍却并不容易移除。

 

　　孙宏涛之所以选择在体制内创建“医生集团”，正是出于担心“出走”有吃老本的风险。他听说，有的外科医生离职后，一个月只有两台手术，“很艰难”。

 

　　不过，尽管仍在体制内，他依然需要费心力协调利益关系。他并不打算自己尝试多点执业，有所顾虑是原因之一。

 

　　黄洁夫也曾坦言，医疗人才体制上的改革是个综合性问题，牵涉社保、劳动、教育、财政等部门，不可能一蹴而就，“但不改革，多点执业就是说说而已，医生追梦可能就少了条路”。

 

　　还需完善法律“护航”

 

　　在一篇报道中，中国医院协会副秘书长庄一强这样评价“多点执业”：“从老死一家，到多点执业，这对于医生来说，无疑是很大的进步。不过，多点执业只是中继，自由执业才是终点。”

 

　　如果医生能像律师一样，“一次注册，全国通用”，这也是孙宏涛对医生自由执业的向往。但他意识到：“自由执业是个伪命题。”

 

　　“在当今的执业医师法背景下，医生执业资格有属地属性，自由执业的医生是不存在的。现在所谓的自由执业医生，只不过是一定属地内、体制外的多点执业。”孙宏涛补充说。

 

　　张强对医生自由执业有另一种定义：“是指不属于任何体制，并非按地域划分的。”同时，他也对记者表示，尽管现在有很多省已经逐渐打破省内多点行医的限制，但跨省的还没有。

 

　　他认为，在尚无政策允许的前提下，会诊是一种好的解决方法，“我就是北京和睦家医院的专家”。而因为改革涉及诸多内容，所以要“慢慢来”。

 

　　在不少人眼中，多点执业更大的意义体现在医生能够跨省、直辖市执业之后。

 

　　“不是说局限在省、直辖市内就没有意义，但跨省、直辖市的意义更加重大。”孙宏涛说，在他供职的阜外医院，百分之七八十的病人来自外地。

 

　　这也是北京多家三甲医院的现状。

 

　　据国家卫计委研究统计和抽样测算，2013年，北京市内三级医院外来就诊患者达3036万人次，外来就医流动人口日均70万左右。北京市卫计委主任方来英也表示，北京的三级医院基本是“满场”状态，其中外来病人大约占三分之一，天坛医院、肿瘤医院的外地病人比例更高。

 

　　在好医生多集中在一线城市的情况下，地方医院正为人才的稀少而发愁。内蒙古自治区一家医院负责人曾向孙宏涛诉苦，他们病人多，医生少，尤其缺乏好医生。

 

　　在德国学习时，孙宏涛得知，德国每50到100平方公里，就设有一个“心脏中心”。病患在这些中心——哪怕是地处偏僻地区的中心，得到的医疗服务水平和首都柏林相差不大。“他们设计了一套引导的政策，来达到这样的效果。”孙宏涛说。

 

　　谈及发达国家的医生执业情况，张强也称，尽管美国医生跨州执业需要办手续，但仍然可以看作是自由执业。

 

　　除了跨省、直辖市执业问题尚待法律完善之外，还有其他的法律问题需要解决。

 

　　比如，爱康国宾集团董事长张黎刚就曾在接受媒体采访时，提出“国家未来需要对数据共享方面立法，让病人有病案的处理权，如CT数据，能够开放出来，医院、医疗机构平台可以互认”。

 

　　为“中国式病患”找出路

 

　　相比许多大型公立医院对医生多点执业的担忧，民营医院的态度截然不同。

 

　　北京和睦家医院对外宣传部工作人员在接受记者采访时称：“我们这里目前多点执业的医生有挺多，已经与公立医院形成了双向的多点执业模式，即双方都有医生来到对方医院执业。”

 

　　对于卫计委《意见》的出台，上述工作人员表示“非常欢迎”，但他们也感到“大部分公立医院医生开展多点执业时，与他们的第一执业地点主管领导以及医院领导的态度是否支持关系很大”。

 

　　孙宏涛也从民营医院感受到了他们对合作的渴望。后者相关负责人通常的表态是：“随时可以签协议。”

 

　　在孙宏涛对“医联”的设想中，这个平台是“半公益性”的，且将采用合伙人制度运行。“我们是医生合伙人，希望能帮助更多的‘中国式患者’。”

 

　　从旁观者的角度，张强也认为，体制内“医生集团”并非没有可能“通过不断调整，转变为真正意义上的医生集团，通过合伙制和股份制来运作”。

 

　　但他也提出了另外两种可能：“一是走不下去，医生直接回到体制内。二是成为一个中介机构，给医生牵线搭桥，安排合理医生在外就诊的时间，其实就是把‘走穴’合法公开化。”

 

　　到阜外当医生之前，孙宏涛也有带着父亲来北京看病的经历。这让他对“中国式患者”的处境更为同情，“谁家没有病人呢？”

 

　　今年4月，他还在朋友圈里记录：“刚才在门诊，又遇到一位患者家属向我当众下跪求助，这位六十多岁老人的举动，让我百感交集。”

 

　　“加入我们这个平台的医生可能会有更体面的收入，多劳多得。但一般来说，收入也不会有飞跃性质的提高。”不过，他透露，团队还将为平台上的医生提供出国学习、培训的机会。

 

　　对于多点执业能在多大程度上缓解看病难、看病贵，孙宏涛觉得，至少从“医联”的涉及来看，应该能有所贡献。

 

　　“多少人千里迢迢来北京看病，家人陪伴左右，衣食住行样样都要花钱。而且一来往往就是一个星期甚至更长的时间。那种焦虑的心情，很容易让人变得很不稳定，甚至成为社会管理的隐患。如果他在家门口的医院就能得到北京大医院医生的诊治，是不是好了很多呢？”

 

　　从这个角度来说，这位医生有时会感到，自己并不仅仅是名医生；而他正在做的事，“超越了医疗层面的意义”。

 

　　理想与现实的对照让孙宏涛感到“压力很大”。在接受记者采访时，前倾着身子的他，偶尔突然向沙发靠背上靠去，像是要短暂地将这种压力释放。