=现状一瞥=

 

　　难点和困惑

 

　　近年来医疗信息平台建设成为人们关注的热点，医疗信息化建设的重点正在从业务子系统建设转向全面应用建设。医院或区域医疗卫生信息平台建设的动力，既来自医院自身业务发展到一定阶段后产生的实实在在的需要，也来自政府政策的大力倡导。国家卫计委制定的46312规划，以电子病历和医院管理为重点的医院信息平台建设，以居民健康档案为核心的区域卫生信息平台建设目标，以及今年初国务院办公厅发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》等文件，都在加大对医疗卫生信息平台建设的需要。

 

　　反观信息平台建设的实际情况，大家经过几年时间，碰到了很多问题，现实比较令人失望。

 

　　平台建设遇到的问题具体可以分为两类：

 

　　一是建设效果不佳　　因为数据质量差和及时性差，系统本身的稳定性或交互性差，导致平台很多情况下应用效果差，甚至无法应用。例如上传到平台上的数据时间上滞后严重，致使平台很难在一些需要数据共享的业务中得到真正应用（例如要求一定的数据共享及时性的医护工作站、质量控制管理、移动查房或护理、闭环管理、远程诊断、实时运营报告等）；上传到平台的数据漏传多，导致使用者抱怨甚至弃用；平台上的患者信息与临床文档关联不上或错误关联，导致用户使用效率低下甚至最终弃用，等等。

 

　　二是“不敢”上项目或验收困难　　此类项目建设和维护难度大，代价大，建设周期长，区域硬件和网络投入大，应用复制推广难，平台建设和使用过程中的接口开发复杂，导致项目不敢上或验收困难。

 

　　此外，人们对平台建设的目的也存在不同的理解。

 

　　一类观点认为，平台建设的目的是为了实现数据共享，实现的方法就是数据集成，就是建一个数据中心（现在也有开始称为CDR），于是一些厂家或医院开始自行开发CDR。还有一类观点认为平台的目标是为了简化接口，平台建设就是使用ESB，于是一些厂商的ESB开始热卖。

 

　　从笔者接触到的实际情况看，多数同行对于什么是平台、平台的功能是什么、如何评价平台好坏，都存在较大困惑。由于一时找不到应对这些问题的更好答案，有的单位为了解决目前的问题，就采取了一种妥协做法，即各种系统都尽量采用同一家公司的，以解决接口问题。这样可以减轻平台建设的难度，但很多同行认为这样做的现实和未来代价实在太大。有的单位则采取了等待观察策略，待看清楚了最终谁家的效果好后再做决定，但这样又无疑大大延缓了自身业务的发展。

 

　　问题摆在这里。产生这些问题的根本原因是什么，出路在哪里？我们不妨换个思路来探寻答案。

 

　　=借鉴国外=

 

　　互操作性是重点

 

　　如果我们对国外一些主要国家的HIT发展过程有所了解的话，就会看到：尽管不同国家的医疗信息化建设内容的重点在随时间变化，但有两个重要的内容却一直被强调，这就是互操作性和医疗数据交换标准。这两个概念的发展和应用，对整个医疗信息化的发展路径，尤其对医疗信息平台的发展，起到了很大的作用。

 

　　互操作性（Interoperability），可以形象理解为不同的医疗软件系统彼此之间能够互相联动起来，进行有效的数据共享。IEEE、HIMSS、HL7、IHE等专业组织和欧美政府卫生主管部门都给出了各自的互操作性定义。例如，IEEE的互操作性定义是“两个或多个系统或系统模块间有能力交换信息，并将交换来的信息做可预见的使用”（IEEE Standard Computer Dictionary, IEEE 1990）。

 

　　HIMSS的互操作性定义（HIMSS董事会2013年4月5日批准）则分为基本互操作、结构或语法互操作和语义互操作性进行描述。美国卫生部是从实现效果的角度把互操作性描述为“各个系统之间的数据共享，能够实现‘在需要的时间，把需要的数据，送达需要的人，进行有意义的使用’”。

 

　　强调互操作性是因为人们意识到医疗是国计民生大事，医疗数据共享不好会严重制约医疗卫生服务事业的发展。因此，很多国家的政府把医疗信息化的互操作性作为非常重要的战略目标来逐步落实，例如美国政府制定了《2014年~2024年医疗信息化互操作性建设十年愿景》和相应的互操作性建设发展路径图。美国卫生部专门设立了“标准及互操作性框架办公室（Standard & Interoperability Framework Office）促进互操作性的推进。欧盟也制定了系列化的医疗信息互操作性发展路径图。

 

　　从国际上来看，以互操作性作为目标，在技术落实的方法早已明确：医疗信息交换的标准化。很多HIT国际组织和很多国家的政府多年来都在致力于开发和推进互操作性标准化。目前最有影响力的互操作性标准就是HL7。这些标准还在不断发展，例如HL7近年来一致在致力于HL7 V3和FHIR标准的开发。

 

　　互操作性可以分为以下四类，每一类靠执行相应的标准来实现。医疗信息系统的互操作性涵盖了这四类的所有方面，其中实现后三个方面互操作的标准基本上都是专门针对医疗信息系统制定的。

 

　　基本互操作性　指一个信息系统的数据可以被另一个信息系统所接收，但不能被解读使用。这是最低层次的互操作性，依靠互联网或大多数局域网广泛采用的通用传输标准来实现，如TCP/IP、HTTP、LDAP等。

 

　　语法互操作性　指通过定义数据交换的结构或格式（例如消息的格式标准），确定数据交换的语法规则（因此“语法互操作性”又被称为“结构互操作性”），它能确保两个信息系统进行数据交换时可以识别交换的数据的字段，依靠HL7标准系列（包括应用标准 CCOW，知识表达标准Arden，语法概念标准 RIM，文档标准 CDA，结构标准 XML，消息交换标准 messaging）、X12、NCPDP、DICOM等来实现。

 

　　语义互操作性　既具有数据交互的结构互操作性能力，又具有对交换数据编码化的能力，这样接收信息的系统就可以解读数据的含义。这是最高一级的互操作性。为了实现语义互操作性，在前面语法互操作性标准基础上，又加上术语标准，主要有ICD、CPT、LOINC、SNOMED等。由于各国情况不同，语义标准会有很多随各国情况制定的需要。

 

　　功能互操作性　实现系统之间交换数据时相互作业的流程协调。目前普遍采用IHE标准框架的相关规范来实现，包括XDS、XDS-I、XDS-SD、XDS-MS、PIX、ATNA等。

 

　　仔细理解这些互操作性要求和标准，不难发现其关于数据共享的核心理念：不能把医疗数据共享看成是“传数据”那么简单的事情，而是要求必须同时考虑到数据共享的及时性（在需要的时间）、准确性（把需要的数据）、可及性（找到需要的数据，送达需要的人）、可用性（数据结构和数据含义可以理解）。因此，互操作性是数据交换效果好坏评估的基本标准。

 

　　医疗信息平台是专门为满足数据共享而产生的软件，因此更需要遵循医疗数据交换标准。国际上商业化的医疗卫生信息平台产品已经逐步成熟和完善，这类平台的通用名称叫做HIE（Health Information Exchange）。我们在过去数年中对这些平台产品及其应用做较全面的了解，发现其共同特点就是高度采用上述各种互操作性标准来实现系统间的互联互通和数据共享。在美国、欧盟以及亚太地区的新西兰、澳大利亚、新加坡等国家，这类平台用做院内平台或集团（ACO）平台已经日渐普及，用于区域化的HIEs（采用HIE平台专门进行跨机构电子病历交换的机构）也越来越多。对比之下，我们可以清楚看到国内过去医疗信息平台建设的根本问题，是没有把互操作性要求作为平台建设的基本要求，因而产生出文章开头的问题。

 

　　=全面比较=

 

　　“对症下药”

 

　　笔者很幸运有较好的渠道对国外主要商业化平台产品和实际应用情况进行比较全面的了解。我们自己既有早期采用中国传统平台技术的经验，也有近期采用基于互操作性标准的平台技术的实际经验。

 

　　国内传统平台基本上采用的是数据集成的理念，即把分散在各个系统的数据集中到一个数据中心的数据库里供更多用户共享。技术上采用的是简单的数据库共享技术，即通过数据库视图共享和数据库文件上传等方式，将各个业务子系统数据上传到数据中心。数据中心与业务子系统以私有接口相连，传输是单向的，数据中心只是作为存储系统被动地接收数据或被访问，对数据传递过程中的数据完整性、及时性、正确性、关联性等都无法管控。

 

　　基于互操作性的医疗信息平台采用的则是互操作理念，并不拘泥于数据集成或数据中心，而是采用基于互操作性一系列标准的技术，把各个业务子系统产生的数据进行识别、文档的转换生成、注册、存储；当业务子系统的原有数据变化时，采用同样的方法进行数据源与各个系统及数据中心的数据同步；通过全院或区域患者主索引和文档注册给数据使用者提供数据调阅共享服务；数据的传递过程是双向的、安全可控的；提供共享的文档既可以集中地存储在某个集中的中心（如平台上的CDR），也可以分布地存储于数据源子系统或其他地方；参与数据共享的各个系统以符合标准的方式与平台进行数据交换，通过平台这个中介完成彼此间的数据交换；平台主动管理整个数据交互过程，而不只是一个被动的存储系统。数据中心或CDR在这里只是平台的一个部分，依靠平台的互操作能力实现其中内容及时准确的获取和共享。

 

　　针对平台建设现状，笔者认为我们必须尽快重视互操作性理念，实实在在地把医疗信息交互的核心标准和功能应用起来。用户应该学会以互操作性理念指导平台建设，厂商应该在产品开发上做互操作性“微创新”，政府应该推动互操作性的宣传教育和鼓励，推动企业转型（至少在担负数据共享的平台产品上）。如果国内HIT行业不能改变现状，就会掣肘医疗卫生事业的发展。