为进一步完善居民基本医疗保险政策,充分发挥医保对分级诊疗的杠杆作用,市人社局日前下发《关于调整完善居民基本医疗保险政策的通知》(下称“通知”)。自2016年1月1日起施行,有效期至2020年12月31日。

　　通知主要从以下五个方面对居民医保政策进行了调整。

　　一是调整住院医疗费报销比例。一档缴费人员在一级及以下医疗机构住院,政策范围内报销比例由80%调整为85%;一、二档缴费人员在三级医院住院报销比例分别由60%和70%调整为55%和65%。

　　二是提高基层医疗机构床位费报销标准。将一级及以下医疗机构日床位费纳入统筹范围标准分别由8元和9元统一调整为15元。

　　三是鼓励双向转诊。参保人员在三级医院住院期间需转入二级及以下医院进行康复或者恢复性治疗的,作为一次住院处理,不再承担起付标准。

　　四是提高部分门诊特殊慢性病报销比例。参保人员患恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血治疗、器官移植抗排异,门诊特殊慢性病医疗费报销比例分别由一档缴费60%和二档缴费70%调整为65%和75%,分别提高了5个百分点。

　　五是调整普通门诊统筹基金划拨标准。各县市区可根据当地住院和普通门诊医疗费用支出实际,适当调整居民医保基金支出结构。在确保住院医疗费用的基础上,由原先规定的每人每年60元标准,调整为每人每年50元-80元之间,合理确定当地普通门诊统筹基金划拨标准。对于普通门诊统筹基金划拨标准超过每人每年60元的县市区,其年度内居民医保基金超支部分,市级统筹基金予以相应调减。

　　居民基本医疗保险政策实施近一年来,居民医保基金收支基本平衡,基本实现预期目标和要求。但政策实施中也发现一些矛盾和问题:一是镇卫生院实际报销比同原先新农合相比降低10个百分点以上,占居民参保人口80%以上的农村居民在基层就医报销待遇减低,引起普遍反映甚至质疑。二是某些大病实际报销水平同整合前相比降低。三是个别县市区基层医疗机构住院医疗费和普通门诊医疗费在分配上存在结构性矛盾。有的县市区反映普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准划拨定额偏低,村卫生室不够用;有的县市区则反映定额偏高用不了,反而挤占住院基金。2015年年中对部分居民医保政策进行了微调,但问题尚未得到根本解决,需要再进行调整。