一所公立医院的医改样本分析
国家有关部门近日公布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》。对照任务清单,健全科学补偿机制、完善公立医院管理体制、加快建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度等改革举措引人注目。记者了解到,在已经开展改革试点的城市公立医院中,一些医院已在先行先试中取得显著进展。天津泰达国际心血管病医院的创新探索不失为一种有益的样本参考。
高端的服务
【改革指向】
全面落实政府对公立医院投入责任。健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约成本等多方共担的补偿机制
【泰心案例】
刚做完心脏搭桥手术的患者张继刚在泰心住院将近一周,他的孩子却没有因此耽误过一天上班。
“这里服务和高端私立医院一样,用不着家属。”张继刚为记者列数着他享受到的一项项服务:免费提供一日三餐和水果；重症患者有免费护工；病人和家属能免费乘坐单程五六十公里的往返于市区和医院的定点班车……享受到这些服务的同时,两人病房每床每天才收82元。
“不像公立医院”——这是很多患者对泰心医院的评价:在门诊,所有仪器检查“一条龙”安排在60米长的大厅,自动叫号；患者持一卡通即可在医生开具处方时自动付款,无需再次排队；在重症监护室,病人可与焦急的家属视频通话；在协谈室,家属可即时观看病人的心脏造影和仪器探查情况,与医生商定手术方案；在病房,宽敞明亮的两人间内配有电视、电话、空调、洗手间、静音滑动门；全院安装热回收洁净新风系统,就诊可呼吸到PM2.5为“零”的空气……
更令人吃惊的是,这里的收费完全按照公立医院标准,甚至还有其他一些免费项目,比如免费为孤贫儿童实施先心病根治手术……
这样的服务配上这样的设施,为何还能这样便宜?“我们的医院有政府差额扶持和专项补贴,不需要像某些公立医院那样背上贷款建院和购买大型设备的沉重负担。我们不追求超额回报,只注重维持正常运转。我们靠低成本和高效率运转,使医院良性运营,使医护待遇合理,使病人成为‘上帝’。”院长刘晓程这样解答记者的疑问。
与泰心医院相对照,长期以来,由于医疗投入严重不足,医疗需求增长与资源短缺的矛盾十分突出,一些公立医院为了应对“看病难、看病贵”问题,争取更大发展空间,举债盖大楼、进设备,又从暗中鼓励过度医疗获取超值回报。
“开发区管委会从未给医院下达过任何经营任务和目标,医院的唯一任务就是满足区域内的基本医疗保障,为提升开发区的综合投资环境水准作出贡献。”泰心医院由天津经济技术开发区投资兴建,开发区管委会副主任张国盛说:“我们对医院唯一的管理就是定期审计划拨的钱花得是不是合法合规,国有资产是否有流失。”
得益于开发区的特殊气候和土壤,同是“体制内”的泰心医院做成了很多“体制外”的探索创新,成为全国2.4万多家医院中唯一参照现代企业制度运营、完成了新医改方案所有规定任务的公有制医院。
据统计,建院12年来,泰心医院已为国内外9万多名患者实施了心脏手术和介入治疗,并在国内率先开展了儿童先心病普查工作,使天津市成为我国唯一对儿童心脏发育状况进行“零网眼”普查的省级单位。
“体制不改,没有活路!体制改了,医院就能真正回归公益。”刘晓程强调,尽管泰心医院通过提质增效、压缩成本等方式,使医院在良性的轨道上运行,但要想稳定保持公益性定位,医院仍然需要开发区管委会每年上千万元的投入支持,其中包含了五险一金的补贴。
不用给红包
【改革指向】
建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制,着力体现医务人员技术劳务价值,规范收入分配秩序
【泰心案例】
58岁的老范第二次到泰心医院做手术。他说:“大家都知道这所医院不收红包,来这里看病很放心,我们压根儿不想这事。”
不准拿回扣,不准收红包,更不准点名手术——这是泰心医院的“铁律”。同时,医院从顶层设计着手,建立了一套符合市场经济规律的评聘体系、一套体现医护人员劳动价值的薪酬体系,还有一套全方位立体化的服务质量监控体系。
评聘分开,职称、学历并非唯一标准；用多少人、选什么人由科室主任决定；医务人员的绩效工资不与职务职称、开药、检查及业务收入挂钩,而是与工作的质、量、技术难度、患者平均住院日、满意度和成本比等指标挂钩。
12年来,红包现象在泰心医院未见踪迹,患者满意度连年位居天津前列。
“不收红包,面对病人很坦然。”内一科主任林文华说,“只要工作业绩优秀,我们一样可以获得相当的待遇,为什么还要收红包?”
刘晓程指出,拒收红包不可能是硬管出来的。先进的管理体制会产生健康的人际关系,催生健康的医院文化。医护人员有了爱心,有了自尊,自然不会去收红包。
告别“大处方”
【改革指向】
通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低费用,严格控制不合理检查检验费用；鼓励医院与药品生产企业直接结算费用,压缩中间环节,降低虚高价格
【泰心案例】
“泰心医院不开乱七八糟的药,药价和自己在药店买的一样。”同时患有高血压和糖尿病的天津居民王阿姨并不明白什么是“药品零差价”,却感受到实实在在的优惠。
2004年,19.06%；2015年,13.08%——这是11年前后,泰心医院财务报表上药品收入占医院总收入的比例变化。
2014年9月,根据天津市医改部署,泰心医院被定为全市唯一药改试点医院,在三级医院中率先实施药品销售零差率改革试点,药品收入占比又由改革前的18.28%“下降”了5.2个百分点。对于大多数药品占比依然徘徊在40%左右的大型公立医院而言,这被很多人视作“不可思议”。
将近17个月的取消药品差价试点证明,病人在门诊并没有因为药品便宜了而蜂拥购药,门诊次均费用由377元降为337元,住院次均费用也降低了71.7元。
泰心医院治理“以药补医”积弊祭出了三大举措:
——制定并实施可覆盖90%病种的临床路径信息系统和管理方法,详细规定了诊治某类疾病所必需的检查、用药、治疗等具体项目,确保医护流程、诊疗质量、住院时间和费用等得到有效控制。
——与天津市医保局合作,在全国率先实行冠状动脉搭桥、心脏单瓣和双瓣置换三个主要心外科医保病种手术费用的单病种结算,挤掉手术各环节“水分”。数据显示,实施单病种结算后,泰心医院冠脉搭桥手术平均价格仅为5.99万元,与京津两地其他大医院相比,为患者节省费用约24.3%。
——在推行绩效工资与药品和业务收入脱钩的基础上,医院药事委员会定期回顾并公布各科室贵重药品的应用顺位,杜绝医生因医疗水准低或索要回扣而滥用高档药品。
“药品采购与使用是最严苛的环节。”医院药事委员会副主任王欣说,“科室提出进药目录后,药事委员会先讨论后投票。凡不是治疗用药,如疗效不确切的辅助药物,均不采用；凡能用国产的,不采用昂贵进口的。”
2014年初,医院药事委员会在定期的药品应用回顾中发现某种药品用量近来陡增。经查发现,这种药品使用量猛增的背后有着里应外合的商业利益,两名踩到“红线”的药剂师被开除。医院此后再未发现类似情况。
为了强化用药安全,理顺药品购销关系,泰心医院还发明了“一条线、一道门”的药物流通机制。
所谓“一条线”,就是电子处方从医生处直接发往药物发放处,药物经自动发药机派发,由药剂师审核后发给患者,如果药剂师认为医生处方存在问题,则可直接提出质疑；“一道门”,即全部药品都是与医院合作的中国国药公司提供,公司把智能库房建在泰心医院,这样医院无需为药品库存、进货等事宜担忧,又避免了拖欠药款等可能产生的财务漏洞。
标准化流程
【改革指向】
进一步落实改善医疗服务行动计划,重点做好预约诊疗、日间手术、信息推送、结算服务、药事服务、急诊急救、优质护理等工作
【泰心案例】
2016年1月19日6时多,救护车尖锐的鸣笛打破了泰心医院的宁静。一位心梗患者被抬进急诊室。
急救护士完成检查步骤,值班医生初步判断病情,医生准备就绪,导管室准备就绪,术前药物口服完毕,相关手续办理完毕,患者转至导管室行急诊介入手术……一系列步骤完成,D-to-B(Door to Balloon)时间不超过1小时。
国际上惯常用D-to-B时间,即急性心梗病人从进医院大门到手术成功的平均时间,为评判医院综合抢救效率的重要指标。2015年中国急性心梗注册研究的调查结果发现,全国平均D-to-B时间为165分钟,而国际标准的时间为90分钟。
据统计,泰心医院的平均D-to-B时间为62.61分钟。
为什么泰心医院的速度如此之快?医院副院长董军说:“我们制定了一整套规范的急诊接诊流程,无论哪个大夫和护士值班,病人都在同一条高质量的抢救、诊疗流水线上,最大限度地避免了人为因素造成的时间延误和效果差异。”
这种精细化的管理使泰心医院于2009年一次性通过国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)的标准认证。2012年和2015年医院又顺利通过了三年一度的JCI复审和心力衰竭、急性心肌梗死两个JCI临床诊疗项目认证,成为国内唯一一次审核获得三块JCI金牌的医院。
JCI首席咨询专家刘继兰说:“泰心的最大亮点是把信息系统作为系统化、自动化的支撑来提升医院整个的运营能力,实现以病人安全为中心的精细化管理。”
以药品安全为例,医生在信息系统中开出的药方数据自动传入包药机,包药机自动按每顿服量包装,确保用药安全；当医生为患者开具药品后,系统会自动检查:当出现某几种药品之间产生配伍禁忌或药品用量与患者体重、病情不符时,系统便会自动提示并停止执行医嘱……
而在住院护理方面,协同护士一起管理病人的是一台台医院与公司联合研发的运用无线进行信息收集、传递的“移动护士工作站”。利用信息平台,护士对病人进行全面评估,并依据病情进行跌倒、压疮、疼痛等专项评估,找出潜在的危险因素和针对措施,提高护理效率和质量。
多年来的临床护理跟踪调查表明,泰心医院针对外科住院患者积极开展围手术期的心肺康复训练,使患者的术后并发症发生率和术后住院天数分别减少33.7%和12.6%。医院为此发表了国内第一篇心脏术后康复的SCI文章。
2003年以来,在国家统计局天津调查总队、市纪委驻卫生局纪检组等机构开展的多次出院患者满意度双盲调查中,泰心医院在三级医院中始终名列前茅。
作为公立医院改革试点样本,泰心医院常被追问,这里的经验究竟能不能复制?
“我们坚信,有生命力的东西一定能够复制,而泰心的活力就在于创新了体制机制,提供了特色服务,产生了特色效益。”刘晓程认为,体制改革是医改的前提,是医院回归公益、提高效率、创造效益的基础。政府应该拿出壮士断腕的决心,在体制改革上开绿灯、出政令,才能让医改真正打破藩篱、造福百姓。
