不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是以“点数”付费...

日前，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》称，将遴选符合条件的地区作为试点，并用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

这也意味着，我国医保支付改革又向前迈进了一步。重点改革内容整理如下：

01

医疗机构不再细化明确医保总额控制指标

《通知》称，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。

不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

02

实现住院病例全覆盖

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。

试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。

对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。

确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

03

年底清算，并与绩效考核挂钩

试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。

对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

通过实施按病种分值付费结算方式，可以对医疗人员工作行为加以约制，在某种程度上实现医疗成本节省，对医疗质量提升起到了促进效果。

在医疗成本、医疗风险减少的基础上，还能防止过度医疗情况出现，提升病患的满意度。但在实施过程中，还需要从实际出发。

有专业人士认为：按病种分值付费结算方式，可以对医疗人员工作行为加以约制，防止过度诊疗等现象的出现。

在某种程度上，也能对医院实现医疗成本节省、提升医疗质量、提高患者满意度起到促进作用。

但另一方面，也有人认为，DIP付费取消了医保总额限制， 加大了定点医院自行设定医保预算的难度，一旦病种等项目的成本过高，或是算不清，甚至有可能出现增收不增效，医院“为医保打工”的麻烦。

由此看来，适应DIP付费，医疗机构或许还要从自身管理方面进行新一轮的改革。

国家医保局成立后，在医保支付方式改革上可谓是大刀阔斧。医保付费制度改革无疑是一场深刻的革命和变革，对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响。特别是对医院，医保与医院之间的“博弈”永远持续。

在目前医保按照项目后付费的制度下，医院绩效激励导向与之配套，按照单项提成、收支结余提成、成本核算等绩效模式，激励多做项目、多收入，科室才能多拿绩效，医院才能增收，少做项目，虽然节省医疗费用，但医院失去了收入。

因此，容易诱导大处方、高值耗材以及过度检查。

而本次医保支付方式的改革，给医疗机构传统绩效激励模式和医院精益管理带来了巨大冲击和挑战。

医院绩效变革急需迭代升级，转型为业务量、医疗服务能力、成本控制、满意度等多维绩效考核模式，伴随着门诊统筹的推进，价值医疗的成本为王才是未来绩效激励真谛。