2020年12月30日，国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令3号）（以下统称“两定管理办法”），自2021年2月1日起施行。现解读如下：

 

　　一、背景情况

 

　　1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。

 

　　同时提出了引进竞争机制，职工选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。

 

　　1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），确定了定点医药机构管理的基本框架。

 

　　2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。

 

　　随着医药卫生体制不断深化，我国城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。

 

　　国家医保局根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”精神要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，制定“两定管理办法”。

 

　　二、政策亮点

 

　　1、简化申请条件，优化评估流程，大大提高了审批效率

 

　　新办法明确规定：医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月，并且，对于申请资料内容不全的，经办机构?收到材料之?起5个?作?内，须?次性告知医疗机构补充，显著提升了医疗机构、零售药店纳入医保定点的效率。

 

　　2、可申请“两定”的机构主体范围扩大

 

　　新办法明确规定：血透中心、急救中心、护理院、康复医院、安宁疗护中?、养?机构内设的医疗机构等均可以申请定点医疗机构。该项规定符合我国医疗服务及人口老龄化趋势下医养结合新业态的发展现状。

 

　　3、具备条件的互联网医院也可纳入医保定点

 

　　目前，互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台，实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院都要依托实体医疗机构申请执业许可。因此，新办法规定，互联网医院可以和他依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。

 

　　4、高度重视医保标准体系建设

 

　　新办法将统一标准作为医药机构申请定点的前提条件，明确定点医药服务机构要设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。国家医保局成立后，高度重视医保标准体系建设，建局首年就完成了15个业务代码标准的制定工作，为全国医保统一管理夯实了信息基础。

 

　　三、对相关行业的影响

 

　　1.对社会办医的利好

 

　　新办法明确了定点申请时间、受理时间、办结时间、重新申请时间等时间节点。医疗机构、零售药店正式运营3个?后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个?。这样社会办医就有了明确的预期，不至于苦苦等待无期限，严重影响机构的运营。

 

　　可申请机构的主体范围扩大，适应了医疗机构业态的发展。随着医保支付端的开放，血透中心、急救中心、护理院、康复医院、安宁疗护中?、养?机构内设的医疗机构等机构会迎来一次发展的机会。

 

　　2.对互联网医院的利好

 

　　互联?医院纳?定点的相关规定与国家医保局2020年11?发布的《关于积极推进“互联?+”医疗服务医保?付?作的指导意?》精神保持?致，明确规定：“互联?医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产?的符合医保?付范围的相关费?，由医保统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进?结算。

 

　　新冠疫情期间，为?便慢病患者复诊取药、减少医院人流量，?些地?医保部门探索由互联?医院开具处?，流转到慢特病患者居住地附近的定点零售药店，此次新规使患者在零售药店取药的应急做法得到了官方认可，这为互联网医院这一医疗服务新业态的发展带来了新的发展机遇。

 

　　3.对零售药店的利好

 

　　零售药店正式运营3个?后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个?，这为民营零售药店的发展带来了前所未有的发展机遇。

 

　　对于定点零售药店纳?门诊统筹基?结算方面，新规规定参保患者到定点零售药店购药，凭借医疗机构开具的有效外配处?即可按规定享受统筹基?报销。持外配处?购药，患者只需承担个??付部分，医保结算部分由统筹基??付。地?在医保谈判药品落地时，也把定点零售药店作为参保患者购药和享受待遇的有效渠道。

 

　　四、医保信息化服务亦存机遇

 

　　新办法规定，申报医保定点的医疗机构、零售药店，必须具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码等。随着此次新办法2月1日的落地执行，申报纳入医保定点的医疗机构和零售药店数量可能激增，政府部门审核速度也进一步加快，对于医保信息化的服务需求将在短期内大大增加。